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Richiesta prima attivazione

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Gas-Richiesta di Prima Attivazione Fornitura
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MODULO: Richiesta Prima Attivazione Fornitura
RICHIESTA DI PRIMA ATTIVAZIONE FORNITURA
Dati del richiedente
In qualità di
Identificazione della fornitura

Dove avviene il consumo del gas metano

Identificazione Recapito bolletta

Da compilare solo se diverse da quello dell'identificazione fornitura

Tipologia d'uso
Barrare la casella interessata

Con la sottoscrizione del presente modulo, il richiedente

DICHIARA
  1. che le informazioni sopra indicate sono esatte;
  2. di essere edotto e di accettare tutte le spese derivanti dall'attivazione;
  3. di allegare alia presente domanda copia di un documento di riconoscimento;
  4. di aver preso visione dell'informativa sui trattamento dei dati personali( ai sensi dell 'artt. 13 e 14 D.lgs 196/03) trasmessa assieme alla domanda
DATI CATASTALI IDENTIFICATIVI DELL'IMMOBILE PRESSO CUI SI VUOLE LA FORNITURA DI GAS METANO

(Art.1 comma 333, Legge n.311 del 30/12/2004)

In relazione alla fornitura di Gas, il richiedente, preso atto di quanto prescritto nell'art.76, del D.P.R. 445/2000 sulla responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci e dall'utilizzo di documenti contenenti falsità, sotto la propria responsabilità

COMUNICA

Che la fornitura si riferisce all'immobile così identificato in catasto:

DATI CATASTALI IDENTIFICATIVI DELL’IMMOBILE
(1) Compilare solo per gli immobili di Comuni per i quali vige il sistema del Catasto Tavolare. Riportare, in questo caso, il carattere “/” seguito dai 4 caratteri del denominatore.
(2) Compilare solo per gli immobili diversi da quelli urbani siti nelle Province di Trento e Bolzano. Può assumere solo i valori: F = fondiaria – E = edificale.

ATTENZIONE

Se la sezione "Dati catastali identificativi dell’immobile" non è stata compilata, deve essere barrata una delle seguenti caselle, per segnalare il motivo della mancata comunicazione.
Barrare con “X” una sola casella.

DATA:
Accettazioni e Privacy
Il modulo ti verrà inviato con i dati che hai inserito, potrai così stamparlo in seguito e firmarlo prima di inviarcelo
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