Autorizzazione permanente di addebito

22/12/2021 in Modulistica, Modulistica Home, Services 1981

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Gas-Autorizzazione permanente di addebito

MODULO: Autorizzazione permanente di addebito su conto corrente

AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO SU CONTO CORRENTE SEPA DIRECT DEBIT

Al fine di poter accettare la richiesta è necessario che tutti i campi contrassegnati con * siano compilati e che il modulo sia sottoscritto dal titolare del conto corrente sul quale viene richiesto l'addebito o da soggetto delegato ad operare sul conto

DATI IDENTIFICATIVI DEL CREDITORE

Creditore

Sede legale

Codice identificativo del creditore

Riservato all'ufficio

Codice riferimento mandato

Riservato all'ufficio

DATI IDENTIFICATIVI DELL'INTESTATARIO DEL CONTO CORRENTE (di seguito debitore)

Il/La Sig.

Codice fiscale

IBAN

BIC (solo per IBAN internazionali)

Il sottoscritto Debitore autorizza il Creditore a disporre sul suo conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa ed il Prestatore di servizi di pagamento ad eseguire l-addebito secondo le disposizioni impartite dal Creditore. Il rapporto con l'istituto di credito/Poste Italiane è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con l'istituto stesso . I debitore ha facoltà di richiedere all'istituto di credito/Poste Italiane il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto stabilito nel suddetto contratto; eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 settimane a decorrere dalla data di addebito

DATI IDENTIFICATIVI DEL SOTTOSCRITTORE

Da compilare solo se il sottoscrittore non coincide con l'intestatario de conto corrente

Nome e Cognome

Codice fiscale

DATI DEL TIROLARE DEL CONTRATTO

Codice cliente

Nome e Cognome

Indirizzo utenza

Codice fiscale

Data

DATA:

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